В_____________________________

_____________________________

(наименование суда)

                                                                                         _____________________________

_____________________________

(почтовый адрес)

                                  ИСТЕЦ:_____________________________

_____________________________

_____________________________

                                    _____________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ОТВЕТЧИК:_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

(Ф.И.О., адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате государственной пошлины

    В связи с ___________________________________________________________________________

                                       (указать основания возврата госпошлины)   

по иску _______________________________ к ______________________________________________

                       (указать истца)                               (указать ответчика)

о_____________________________________________________________________________________

                                         (указать предмет иска, N дела)

суд вынес определение о возврате ____________________ государственной пошлины.

                                                                    (полностью, частично)

   На основании ст.333.40 Налогового кодекса РФ

ПРОШУ:

    Вернуть  мне  ________ руб. (__________________) государственной пошлины, уплаченной при  

                                                           (сумма прописью)     

 подаче  искового  заявления.  

"___" _________________ _____ г. /Дата/

_______________ /Подпись/ _____________________________ /Ф.И.О. заявителя/представителя/